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★ 作者簡介：劉鑫 中國政法大學教授、中國研究型醫藥學會醫藥法律專業委員會常務副主任委員
在日本，醫患關系呈現出較為緊張的態勢，醫療糾紛頻發，醫療訴訟數量居高不下。鑒于此，日本政府與醫療界積極探尋多種途徑，旨在緩和醫患關系，化解和減少醫療糾紛。其中，針對腦癱兒專門設立的＂產科醫療補償制度＂，在緩解產科醫師壓力、降低產科醫療糾紛方面發揮了重要作用。醫療相關保險能不能化解醫療糾紛、醫療訴訟，日本學者用１０年的訴訟大數據證明了這個問題。本文將對日本產科醫療補償制度展開詳細介紹和評價。
０１ 日本醫療糾紛情況概述
長期以來，日本的醫患關系較為緊張，醫患矛盾突出，醫療糾紛不斷，醫療侵權訴訟給日本的醫療機構及醫務人員帶來了很大的壓力。不過，日本的醫療侵權訴訟情況較我國輕，并非醫療侵權訴訟少，而是醫療侵權訴訟患方勝訴率不高。據日本學者統計，近１０年日本的醫療侵權訴訟，患者的勝訴率基本在１５％～２０％范圍內徘徊。
Ｋａｏｒｉ Ｔａｎｉｇｕｃｈｉ等對日本最高法院２００６年至２０２１年所有已結案的醫療事故索賠數據進行了描述性研究。提取了醫療專業封閉式醫療事故索賠的趨勢和特征，以及索賠結果，包括和解和判決。１６年來，已結案的醫療事故索賠總數為１３３４０起，以和解告終的比例較高（７０６２起，５２．９％）；在判決的４７３４起案件（３５．３％）中，被駁回起訴３５８９起（７５．８％），患方申訴１１４５件（占２４．２％）。按醫學專業比較，整形外科和婦產科更有可能通過和解解決。相比之下，精神病學病例的解決比例較低，導致患者不良結局的病例比例明顯較高。此外，與２００６年的數據相比，近年來日本已結案的醫療事故索賠數量有所下降。特別是，與其他專業相比，婦產科已結案的醫療事故索賠數量和每１０００名醫生的已結案醫療事故索賠人數顯著下降。自２００６年以來，日本大多數醫療專業的封閉式醫療事故索賠均有所下降。此外，自２００９年引入婦產科醫療補償制度以來，婦產科顯示出顯著下降的趨勢。可見，日本的產科醫療補償制度在產科醫療糾紛預防方面發揮了重要作用。
０２ 日本的產科醫療補償制度
為解決產科醫療糾紛危機，日本厚生省于２００９年創設了一種個人自愿參與的社會保險制度，即＂產科醫療補償制度＂。這是政府主導的患者自愿參與的社會化補償制度。到醫療機構分娩的孕婦繳納一定金額的保險費，參加產科醫療補償保險。孕婦投保后，若其所生嬰兒如患有腦癱并發癥，不論有無醫療過失，均可申請保險補償。
產科醫療補償制度的資金來源，由參與該制度的分娩機構在收取孕婦生產費用時收取的保險費。保險費相關金額亦發生過變化，２００９年該制度設立之初，每一名孕婦收取３０５００元日幣（折合人民幣約１８００元）；２０１５年至２０２１年出生的嬰兒保險費為每分娩１６０００日元（７８０元人民幣），２０２２年１月以后出生的嬰兒需要１２０００日元（５８０元人民幣）。收取的保險費交給公益財團法人－－＂日本病院機能評價機構＂。患方的補償申請如果通過審查，便可以得到補償費用。補償費分兩筆發放：一筆是最開始給付的一次性補償金６００萬日元（約３０萬元人民幣）；第二筆是后續逐年分期補償金，直至患兒滿２０歲成年為止，每個月給予１０萬日元，共２４００萬日元（約１２０萬元人民幣），全部補償金總計３０００萬日元（約１５０萬元人民幣）。１９歲以后，患者可申領殘疾人士障礙補償年金。
申領補償金的兒童需滿足的條件：（１）出生體重１４００ｇ以上且在胎周數３２周以上，或者在胎周數２８周以上，滿足表示低氧狀況的規定條件出生；（２）與先天性和新生兒期因素無關的腦癱，孩子出生后不到６個月死亡的情況下不作為補償對象。（３）相當于殘疾人手冊１、２級的腦癱。
產科醫療補償制度旨在于緩和患者對醫療之不信任感，進而化解產科醫療危機。因此，產科醫療補償制度并不排斥患方對醫療機構的訴訟索賠，患者若對補償不滿仍可提起民事訴訟，醫療機構及醫務人員的責任也并不會因為有了國家補償而被免除。但是，如果訴訟判決構成醫療損害，醫療機構及醫務人員應當承擔賠償責任，前面已經取得的補償金轉作損害賠償的費用，即患方不可得到雙份的補償。
０３ 對日本產科醫療補充制度的評價
產科面臨極高的醫療風險已經是普遍現象，不僅我國如此，域外國家和地區也同樣面臨類似的問題。面對產科醫療糾紛高發且已經影響到產科學科發展的現狀，各國政府紛紛努力采取各種措施，緩和產科醫患關系，彌補分娩時受到損害留有殘疾的嬰幼兒。醫療相關保險能不能化解醫療糾紛、醫療訴訟，日本學者用１０年的訴訟大數據證明了這個問題。日本的產科醫療補償制度本質上是一種政府主導患者自愿參與的補償制度。雖然獲得補償的對象比較局限，僅限于嚴重的腦癱患兒，但已經明顯減少了醫療糾紛訴訟的發生。可見引入保險機制對醫療過程中受到損害的患者及其近親屬的補償，可以有效減少醫療糾紛。
我國《醫師法》第５２條規定，國家建立完善醫療風險分擔機制。醫療機構應當參加醫療責任保險或者建立、參加醫療風險基金。鼓勵患者參加醫療意外保險。《基本醫療衛生與健康促進法》第４７條規定，國家完善醫療風險分擔機制，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險或者建立醫療風險基金，鼓勵患者參加醫療意外保險。近年來各地已經開展了各種形式的商業保險項目，尤其是醫療責任保險（或者醫療責任風險基金）、醫療意外保險、醫師責任險的共同推進，對于醫療過程中遭受損害的患者給予一定的經濟補償，確實能起到預防和減少醫療糾紛的作用。當然，目前我國醫療損害相關的保險產品設計和服務還存在一定問題，還需要進一步探索和改革，但已經形成共識的是，通過商業保險的方式來分擔醫療風險，補償患者的損害后果，可以有效預防和減少醫療糾紛，促進社會的和諧與穩定。
結語
當前的關鍵問題是，雖然國家法律法規對醫療相關保險已有明確規定，但實踐中由于醫責險的高賠付率，使得很多規模較大的保險公司不愿意承接，而規模小的公司更不承保，許多醫院面臨買不到保險或不愿意承擔高額保費的窘境。一些地方行政部門、醫院管理者、醫務人員仍然認為推動手術意外險是在醫院賣保險，既不支持也不認可，導致醫療意外險等醫療損害相關保險無法推廣。筆者建議，保險公司要加大醫療相關保險的研究，優化醫療相關保險產品，根據當地實際情況承保醫責險；相關行政主管部門要支持和大力推動醫師險、手術意外險等醫療損害相關保險落地，建立醫療風險分擔機制，及時有效地補償患者的損害，才有利于醫患關系的進一步緩和，否則，醫療糾紛的形勢將難以得到有效的遏制。
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